Особенности общения врача и пациента

Общение врача и пациента осуществляется в большинстве случаев на межгрупповом уровне общения, в рамках реализации общественных отношений, т.е. в тех ситуациях, когда незнакомые друг другу люди общаются как представители определенных групп. В таких ситуациях люди, как правило, выполняют определенные социальные роли.

Социальная роль человека определяется его социальным статусом. Социальный статус – это позиция человека в социальной системе, связанная с принадлежностью к определенной социальной группе [13]. Статус как положение личности в обществе наделяет человека соответствующими правами и обязанностями, которые выступают в качестве регуляторов общественных отношений.

Социальная роль – это стереотипное поведение, обусловленное социальным статусом человека, определяющим функции данного индивида в данном обществе, и связанными с этим статусом ожиданиями других людей по отношению к человеку, занимающему данное положение в обществе.

Социальная роль распадается на ролевые ожидания – то, чего согласно «правилам игры» ждут от той или иной роли, и на ролевое поведение – то, как человек в действительности выполняет свою роль. Ролевое поведение определяется не только ролевыми ожиданиями, но и личностными особенностями человека, занимающего данный социальный статус. Поэтому два разных человека, занимая одно и то же положение в обществе, т.е. имея одинаковый статус, всегда по-разному исполняют связанную с этим статусом роль.

На пути реализации ролевого поведения человека нередко возникают те или иные препятствия. Наиболее сложными из этих препятствий считаются различные ролевые конфликты, которые, в зависимости от сущности конфликта, классифицируют на следующие виды [7; 13]:

  1. Конфликт между личностью и ролью, при котором субъективное «Я» вступает в противоречие с предписаниями социальной роли. В этом случае требования роли являются неприемлемыми для личности либо расходятся с возможностями человека. Если роль выше возможностей личности, то возникают явления переутомления и неуверенности в себе. Если роль ниже возможностей личности, то роль, как правило, воспринимается личностью как недостойная, унизительная.
  2. Межролевой конфликт, при котором личность выполняет две или несколько ролей, требования к одной из которых противоречат требованиям к другой или нескольким другим ролям.
  3. Внутриролевой конфликт, при котором присутствует противоречие ожиданий различных групп или личностей по отношению к одной и той же роли.

Длительное выполнение человеком одной и той же профессиональной роли, сопровождающееся высокой степенью интернализации (присвоения) данной роли, может привести к такому явлению, как «профессиональная деформация» личности. «Профессиональная деформация» проявляется в том, что профессиональные стереотипы действий, отношений становятся настолько характерными для человека, что он не может и в других социальных ролях выйти за рамки сложившихся стереотипов, перестроить свое поведение сообразно изменившимся условиям [7].

Перечисленные закономерности распространяются и на социальный статус и роль врача.

В связи с гуманистической направленностью медицины как сферы профессиональной деятельности, социальный статус врача наделяет его определенными этическими обязанностями по отношению к пациенту. В настоящее время в медицине сосуществуют следующие этические модели:

  1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»). Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом: «Речь шла об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»), оказания помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»), об отказе от интимных связей с пациентами («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами», «У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»), о врачебной тайне («Что бы при лечении — а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»)» [7, с.307-308].
  2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»). В рамках данной модели нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Модель Парацельса предполагает учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: «Нас трое – ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один – вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна – мы ее одолеем» [7, с.310].
  3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»). Деонтология – наука о долге, моральной обязанности нравственного совершенства и безупречности. «Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. … Деонтологическая модель врачебной этики – это совокупность «должных» правил …, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):
    • интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
    • интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
    • вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
    • врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами» [7, с.311-312].
  4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»). Согласно концепциям биоэтики, «пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением. … врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. … в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия … Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике – принцип уважения личности» [7, с.312-313].

Таким образом, этические модели профессиональной деятельности врача должны являться регуляторами общения врача и пациента. При этом этика врачебной деятельности не только теоретически обусловлена гуманистическими принципами, но и практически влияет на эффективность лечения: «Межличностное  взаимодействие врача с пациентом направлено на решение главной задачи врачебной деятельности – выздоровление больного. Успешное решение этой задачи оказывается возможно при условии правильной организации отношений врача с больным. … Проблема общения врача с пациентом  представлена в немногочисленных исследованиях под разным углом зрения (И.Харди, Е.И.Климов, Л.Н.Собчик и др.), но все авторы единодушны в одном: общение врача с пациентом есть необходимая составляющая, определяющая успешность медицинской практики» [2].

Однако, к сожалению, особенности профессиональной деятельности врача, как правило, порождают ускоренное развитие профессиональной деформации и, как следствие, особенности общения врачей с пациентами начинают противоречить этическим принципам медицины: «Р. Конечный и М. Боухал (1974) … пишут: «Профессиональной де­формацией являются и поведение, и выражения медицинских работников, при которых под влиянием привычки проявляется черствость по отношению к боль­ным в такой степени, что у немедиков создается впечатление бездушия и цинизма. Например, если врач или медсестра не считают нужным отделить хотя бы шир­мой умирающего больного в 20-коечной палате. Или врачи, совершая обход, при больном дискутируют о неблагоприятном исходе его болезни. … Профессиональная деформация … проявляется у вра­чей в используемом ими жаргоне. Они могут, например, во время общения друг с другом сказать, что в палате лежат четыре желудка, три желчных пузыря и одна почка. … Дегуманизацию отношений медицинских работников к пациентам, а отсюда – грубость и безответственность к своему делу, отмечают многие отечественные и зарубежные авторы. … Эта профессиональная деформация называется по-разному, как «потеря больного» или как «ветеринаризация» меди­цины» [6, с.362].

Подобного рода нарушения врачебной этики могут приводить в результате общения врача и пациента к так называемым ятропатогениям, или ятрогениям – психогенным заболеваниям пациентов, обусловленным неосторожными высказываниями или поведением медицинских работников в результате неправильно проводимого медицинского просвещения, про­филактических обследований и выявления симптомов различных заболеваний.

К сожалению, ятрогении распространены достаточно широко и не являются редкими случаями в медицинской практике. «Карл Краус афористически выразил это так: «Наиболее распростра­ненным заболеванием является диагноз». В качестве примера им приводится слу­чай 56-летней женщины, которая в течение 13 лет лежала в постели, боясь смерти, пока не было установлено, что первоначальный диагноз миокардита был необосно­ванным. … А. Р. Лурия (1944) приводит случай с одной больной, которая находилась в состоянии психической и функциональной компенсации. Молодой врач на курорте обнаружил у нее повышенное кровяное давление (больше 200 мм ртутного столба) и сказал ей: «Как вы можете жить с таким давлением? Будьте осторожны, иначе у вас могут лопнуть сосуды мозга». После этого больная впала в депрессивное состояние и на долгое время оказалась прикована к постели»  [6, с.365].

На пути реализации эффективного общения врача и пациента, связанного соответственно с эффективностью достижения цели такого общения – выздоровления пациента, – часто возникают различные препятствия. Наиболее распространенными при этом являются препятствия лингвистического характера [14], связанные со специфическим языком, используемым в профессиональной деятельности врача. Непонимание пациентами профессиональной лексики врача приводит к нарушениям коммуникативной стороны общения между врачом и пациентом, т.е. пациент не понимает либо искаженно понимает информацию, передаваемую врачом. Недостаточно ясные для больного высказывания врачей могут так же приводить к ятрогениям. Так, например, «больной впал в тяжелое депрессивное состояние после того, как врач сказал ему, что необходимо сделать томографическое исследование. На вопрос, что это такое, врач ответил: «Это такой рентгенологический разрез легких». Дома боль­ной сказал, что ему будут резать легкие рентгеном» [6, с.365].

Для устранения препятствий, возникающих на пути эффективного общения врача и пациента, целесообразно придерживаться разработанных в современной литературе практических рекомендаций по оптимизации общения врача и пациента (см. приложение).

Основные особенности общения врача и пациента определяются взаимоотношениями врача и пациента, которые могут быть различными. О.М.Лесняк выделяет 5 основных моделей построения взаимоотношений врача и пациента [9]:

Модель Роль врача Описание модели
Активно-пассивная Выполняет свою работу без участия пациента. Основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений.
Покровительственная Объясняет пациенту, что необходимо сделать, чтобы помочь ему. Выполняет роль наставника. Больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима
Информативная Роль компетентного технического эксперта. Врач доносит до больного всю информацию, а больной сам выбирает.
Интерпретивная Консультирует больного и помогает ему принять решение. Выполняет роль советника. Предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам.
Совещательная (договорная) Вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья Исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помогать ему принять правильное решение.

В современной медицинской практике в нашей стране наиболее часто используются активно-пассивная и покровительственная модели взаимоотношений врача и пациента. Однако эти модели противоречат принципам биоэтики и должны применяться лишь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).

По мнению Лесняка, оптимальной является совещательная модель взаимоотношений врача и пациента: «она основана на том, что обычный взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритеты, а обычный врач обладает достаточными коммуникационными навыками для того, чтобы помочь пациенту в этом. Предполагается также, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, который должен дать профессионал. Именно эта модель способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, правильное лечение. Совещательная модель изменяет роль больного в самом процессе диагностики и лечения. Из пассивного объекта вмешательств он становится активным соавтором, но также и лицом, несущим определенную ответственность за свое здоровье. В этой связи модель получила свое развитие и в отношении информированного согласия больного на проведение ему диагностической или лечебной манипуляции» [9].

В.А.Ташлыков предлагает альтернативную классификацию форм взаимоотношений врача и пациента, различая два основных типа – руководство и сотрудничество [15]. По мнению Ташлыкова, выбор модели взаимоотношений врача и больного должен определяться индивидуальными особенностями пациента: «первая из них более эффективна для больных с относительно социально незрелой личностью, нуждающихся в руководстве, в авторитетных советах, при слабой мотивации к лечению и пассивной установке. Чаще это бывает на первом этапе лечения. Больные с противоположными особенностями обычно требуют взаимоотношений сотрудничества. При инфаркте миокарда, например, сначала рекомендуют использовать директивный стиль, а позже – сотрудничество» [15, с.19-20]. Учет индивидуальных особенностей пациента наряду с соответствием этическим нормам и принципам медицины представляется наиболее целесообразным основанием выбора модели построения взаимоотношений врача и пациента.

Таким образом, особенности общения врача и пациента являются значимым фактором эффективности лечения. Недостатки общения врача и пациента могут свести на нет результативность медикаментозного лечения и даже ухудшить состояние больного, и, напротив, эффективное общение врача и пациента существенно повышает вероятность выздоровления. Следовательно, социальные способности следует наряду со знаниями и умениями отнести к профессионально значимым качествам врача.

Далее: Гендерные различия в сфере общения